こんな症状でお悩みの方
適切な漢方の処方をさせて頂くお手伝いを致します。

現在治療中又は、お飲みの薬、健康食品など有りましたら
あわせて下段のご相談の欄にお書きください。

お気軽に漢方相談シートにご記入の上ご送信下さい。
メールにて返信致します。

性別	男性　　　　　　　　女性
年齢
体格	筋肉質　中肉　やせ型　水肥り　脂肪肥り　体重 kg 　身長cm
体質	冷え性　のぼせ症　貧血症　普通　かぜをひきやすい　病気しない　下痢しやすい　便秘しやすい　疲れやすい　　　　　　　　　　　　 *複数回答可
顔色	血行がよい　赤ら顔　普通　白い　青白い　黒い　シミ・ソバカス　ニキビ　その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 *複数回答可
血圧	普通　高い　低い　不安定　　最低　最高
大便	毎日快便　毎日あるが気持ちよくない　時々便秘する便秘したり下痢したりする　　その他　 ※症状について
小便	1日回　夜寝てから近い　夜寝てから遠い　小便が出にくい勢力無し　残尿感　してもすぐいきたい　痛みある　その他 ※症状について　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*複数回答可
気になる所	頭　目　耳・鼻　口・舌　のど　咳・痰　肩　胸・背胃　腹　腰・手足　特になし ※症状について *複数回答可
婦人科	生理不順　生理の量が気になる　痛みがある　不妊症　　その他　　特になし ※症状について *複数回答可
全身一番お悩みの事気になる症状ご相談	よく疲れる　足が重い　朝起きたときに疲れがとれない　精力減退精神不安　　神経過敏　怒りっぽい　イライラする　不眠　微熱　その他　 ※一番お悩みの事、気になる症状、ご相談について具体的にお書きください *複数回答可
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※その他を選択された時は、付記に簡単にお書き添えください。

　　

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